Formulário – Paciente Modelo

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    Nome Completo

    E-mail

    Telefone

    Data de Nascimento

    Nº RG

    Nº CPF

    SexoMasculinoFeminino

    CEP
    Endereço
    Número
    Complemento
    Bairro
    Cidade
    Estado

    Profissão

    Contato de Emergência - Nome e telefone

    Fez Tratamento Estético Anterior?SimNão

    Se sim, qual foi o Tratamento realizado?

    Gostou do Resultado?SimNão

    Fez Cirurgia Estética?SimNão

    Se sim, qual foi a Cirurgia realizada?

    Quando a Cirurgia foi realizada?

    Já fez outras Cirurgias Estética?SimNão

    Se sim, quais Cirurgias realizou?

    Tem alguma alergia?SimNão

    Se sim, quais Alergias possui?

    Tem alergia a ovo?SimNão

    Tem alguma doença?SimNão

    Se sim, quais doenças possui?

    Tem alguma doença de Pele?

    Toma algum medicamento?

    Usa método anticoncepcional?SimNão

    Ciclo Menstrual regular??SimNão

    Data do Ciclo?

    Faz uso de Reposição Hormonal?SimNão

    É gestante?SimNão

    Pratica Esportes?SimNão

    Se sim, quais esportes pratica?

    Fuma?SimNão

    Ingeri Bebida Alcoólica?SimNão

    Se sim, com qual frequência?

    Possui prótese no corpo?SimNão

    Se sim, em que local do corpo?

    É portador de cardiopatia?SimNão

    Tem alergia a soja?SimNão

    Tem diabetes?SimNão

    Tem problema de pressão?SimNão

    É portador de epilepsia?SimNão

    Possui problema nasal ou bucal?SimNão

    Está em tratamento com ácidos?SimNão

    Se sim, qual?

    Costuma tomar sol?SimNão

    Usa protetor solar?SimNão

    Se sim, qual fator de proteção?

    Quantas vezes ao dia uso o protetor solar?

    Tem alergia a metalSimNão

    Tem lesões de pele ou mucosa?SimNão

    Se sim, quais?

    Com que sabonete costuma lavar o rosto?

    Tem alergia a algum medicamento?SimNão

    Se sim, quais?

    Usa algum produto a noite?SimNão

    Se sim, quais?

    Possui alguma cicatriz facial?SimNão

    Se sim, em que local?

    Tem algum problema na Tireóide?SimNão

    Possui HIPERTRICOSE (excesso de pelo pela face/corpo)?SimNão

    Se sim, em que local?

    Qual sua pigmentação?BrancaMorenaNegraAmarela

    Possui flacidez?SimNão

    Possui acne?SimNão

    EnvelhecimentoRugas dinâmicas (expressão facial)Rugas estáticas (presentes)

    Procedimentos desejadosReabilitação Facial com Fios PDORinomodelaçãoEscultura LabialMicropigmentação LabialBioestimulador (Sculptra®, Radiesse® e Ellansé®)Bichectomia

    Declaro que todas as informações preenchidas neste formulário são verdadeiras e fundamentam o meu pedido de inscrição para os procedimentos indicados acima. *