Formulário – Paciente Modelo

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Nome Completo

E-mail

Telefone

Data de Nascimento

Nº RG

Nº CPF

SexoMasculinoFeminino

CEP
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Cidade
Estado

Profissão

Contato de Emergência - Nome e telefone

Fez Tratamento Estético Anterior?SimNão

Se sim, qual foi o Tratamento realizado?

Gostou do Resultado?SimNão

Fez Cirurgia Estética?SimNão

Se sim, qual foi a Cirurgia realizada?

Quando a Cirurgia foi realizada?

Já fez outras Cirurgias Estética?SimNão

Se sim, quais Cirurgias realizou?

Tem alguma alergia?SimNão

Se sim, quais Alergias possui?

Tem alergia a ovo?SimNão

Tem alguma doença?SimNão

Se sim, quais doenças possui?

Tem alguma doença de Pele?

Toma algum medicamento?

Usa método anticoncepcional?SimNão

Ciclo Menstrual regular??SimNão

Data do Ciclo?

Faz uso de Reposição Hormonal?SimNão

É gestante?SimNão

Pratica Esportes?SimNão

Se sim, quais esportes pratica?

Fuma?SimNão

Ingeri Bebida Alcoólica?SimNão

Se sim, com qual frequência?

Possui prótese no corpo?SimNão

Se sim, em que local do corpo?

É portador de cardiopatia?SimNão

Tem alergia a soja?SimNão

Tem diabetes?SimNão

Tem problema de pressão?SimNão

É portador de epilepsia?SimNão

Possui problema nasal ou bucal?SimNão

Está em tratamento com ácidos?SimNão

Se sim, qual?

Costuma tomar sol?SimNão

Usa protetor solar?SimNão

Se sim, qual fator de proteção?

Quantas vezes ao dia uso o protetor solar?

Tem alergia a metalSimNão

Tem lesões de pele ou mucosa?SimNão

Se sim, quais?

Com que sabonete costuma lavar o rosto?

Tem alergia a algum medicamento?SimNão

Se sim, quais?

Usa algum produto a noite?SimNão

Se sim, quais?

Possui alguma cicatriz facial?SimNão

Se sim, em que local?

Tem algum problema na Tireóide?SimNão

Possui HIPERTRICOSE (excesso de pelo pela face/corpo)?SimNão

Se sim, em que local?

Qual sua pigmentação?BrancaMorenaNegraAmarela

Possui flacidez?SimNão

Possui acne?SimNão

EnvelhecimentoRugas dinâmicas (expressão facial)Rugas estáticas (presentes)

Procedimentos desejadosReabilitação Facial com Fios PDORinomodelaçãoEscultura LabialMicropigmentação LabialBioestimulador (Sculptra®, Radiesse® e Ellansé®)Bichectomia

Declaro que todas as informações preenchidas neste formulário são verdadeiras e fundamentam o meu pedido de inscrição para os procedimentos indicados acima. *